منوی اصلی
آمار بازدید کنندگان
بازديدکنندگان اين صفحه: 173
بازديدکنندگان امروز: 1029
کل بازديدکنندگان: 3038805
بازديدکنندگان آنلاين: 20
زمان بارگذاري صفحه: 0.6084 ثانيه
فرم گزارش دهی اختیاری خطا

همکار محترم! با سلام؛ با توجه به اهمیت اثربخشی یادگیری از خطاها در راستای اصلاح فرایندها و افزایش کیفیت خدمات درمانی این فرم طراحی گردیده است . واحد بهبود کیفیت در نظر دارد تا با جمع آوری، تحلیل و ارائه گزارش آن به سایر همکاران و هم صنفی های شما، راهکارهای پیشگیرانه جهت جلوگیری از تکرار این خطاها در بیمارستان اتخاذ نماید لذا با اطمینان از عدم استفاده رویکرد تنبیهی از اطلاعات ارسالی و حفظ محرمانگی گزارشات، خواهشمند است جهت جلوگیری از بروز خطاهای مشابه و تکراری، خطاهایی که در محیط کاری مشاهده می نمایید، اعلام فرمایید.

خطای پزشکی Medical Error: هر نوع خطایی که در فرایند ارائه درمان و مراقبت سلامت رخ دهد چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه آسیبی در پی نداشته باشد.


 فرم گزارش دهی اختیاری خطا
 نام و نام خانوادگی بیمار :
 نام پدر بیمار :
 شماره پرونده بیمار :
 تاریخ پذیرش بیمار : / /
 تاریخ بروز خطا : / /
 محل بروز خطا :
 زمان بروز خطا :
 سمت گزارش دهنده خطا :
 سمت فردی که خطا از او سر زده :
 تشخیص بیماری :عدم تشخیص
تأخیر در تشخیص
تشخیص اشتباه
عدم تشخیص درست در پاتولوژی
تشخیص اشتباه در گزارش تصویربرداری
 اعمال جراحی :انجام عمل غیر ضروری
جراحی روی بیمار اشتباه
جراحی در موضع اشتباه
جا گذاشتن اشیاء خارجی
تکنیک غلط جراحی
استفاده از تجهیزات و پروتز نابجا
عوارض بعد از عمل (خونریزی، هماموم، عفونت، مرگ و ...
جراحی مجدد
 خطای دارویی :واکنش دارویی
زمان اشتباه تجویز
تجویز دوز اشتباه
بیمار اشتباه
روش اشتباه
تنظیم اشتباه سرعت انفوزیون
حذف دارو
ثبت اشتباه دارویی
داروی اشتباه
سایر
 آزمایشگاه :ثبت اشتباه آزمایش در HIS
ثبت جواب برای بیمار اشتباه
نمونه گیری از بیمار اشتباه
جابجایی نمونه
روش اشتباه نمونه گیری
تأخیر در جوابدهی
سایر
 تصویربرداری :ثبت درخواست اشتباه در HIS
ثبت گرافی اشتباه برای بیمار در PACS
اشتباه در ثبت گزارش تصویربرداری، سونوگرافی و ...
سایر
 شاخصهای ایمنی :سقوط از تخت
زخم بستر
عفونتهای بیمارستانی
سایر
 خطاهای مراقبتی :استفاده نادرست از گازهای طبی
استریل نبودن تجهیزات پزشکی
مراقبت نکردن از اتصالات بیمار
خطا حین انتقال و تحویل بیمار
سایر
 زایمان :ترومای تولد
ترومای زایمان با استفاده از دستگاه
ترومای سزارین
ترومای زایمان بدون استفاده از دستگاه
پارگی 3 و 4
اینداکشن غیراستاندارد
سایر
 عوامل مرتبط با بیمار :پیچیدگی وضعیت
عدم آموزش به بیمار
عدم همکاری
دانش و آگاهی پایین
سایر
 عوامل مرتبط با فرایند :به روز نبودن فرایند و خط مشی و ...
دارای محتوای پیچیده
کاربردی و قابل درک نبودن فرایند و ...
عدم شفافیت در محتوا
در دسترس نبودن گایدلاین ها
سایر
 عوامل مرتبط با مستندات پرونده :استفاده از دستورات شفاهی
عدم ثیت صحیح دستورات پزشکی
عدم ثبت صحیح گزارش پرستاری
ناخوانا بودن پزشک
خط خورده بودن کاردکس دارویی
بی توجهی در خواندن دستور دستور و ثبت اشتباه
سایر
 عوامل مرتبط با آموزش و توانمندسازی کارکنان :عدم تجربه کاری مرتبط و مناسب
مهارت کم
عدم آموزش مناسب و مرتبط
دانش کم
سایر
 عوامل مرتبط با تجهیزات، دارو :عدم پایش تجهیزات قبل از استفاده
ایمن نبودن تجهیزات
عدم آشنایی با تجهیزات و نحوه استفاده
شباهت دارویی
سایر
 عوامل سازمانی :بی توجهی و عدم وجود فرهنگ ایمنی
عدم تبعیت از قوانین
استفاده از کارکنان مهمان
تازه کار بودن یا کم تجربه بودن کارکنان
استفاده از دانشجو و نظارت ناکافی بر عملکرد آنها
عدم تناسب بین نیروها از نظر تجربه و مهارت کار
سایر
 عوامل مرتبط با محیط کار :مناسب و کاربردی نبودن سیستم سفارش (دارو، رادیولوژی، آزمایش)
انجام وظایف نامرتبط و غیروابسته
حضور همراه و شلوغی بخش
خستگی مرتبط با شیفت کاری
حجم بالای کار (نسبت کارکنان به بیمار)
روشنایی کم
دمای نامناسب
تهویه نامناسب
کمبود وقت و زمان
سایر
 نحوه بروز خطا (خطای اتفاق افتاده و دلایل احتمالی) :
 شدت واقعه :
 احتمال تکرار این خطا چقدر است؟ :
 آیا خطا منجر به آسیب شده است؟ :خیر
بله، آسیب به بیمار
بله آسیب به تجهیزات
بله، آسیب به پرسنل
بله آسیب به سایر
 در صورت آسیب، چه راهکاری اتخاذ شده است؟ :
 پیشنهاد برای جلوگیری از بروز موارد مشابه؟ :

 

 

 

همایشها و سمینارها
پیوندها

http://bmc.muq.ac.ir/uploads/114_407_54_114_372_46_amoozesh.png

 

 

 

http://bmc.muq.ac.ir/uploads/nezam_parastari_92199.png