مراجعه کننده گرامی:

درمان بیماری فعلی تان از رسیدگی به مشکلات شخصی و خانوادگی مهمتر است و هزینه های درمانی دراین مرکزطبق تعرفه های وزارت بهداشت ودرمان و دولتی می باشد. شما علی رغم تمام خطرات احتمالی که در صورت کامل نشدن درمان خود ممکن است برایتان اتفاق بیفتد، بدون نظر پزشک معالج و با "رضایت شخصی" بیمارستان را ترک نموده اید، لطفاً دلیل اصلی تصمیم خود را علامت بزنید یا اگر مایل به توضیح دادن بودید در انتهای صفحه، دلایل خود را برای کمک به مسئولان بیمارستان و دانشگاه جهت بهبود ارائه خدمات بنویسید.